每經(jīng)編輯｜每經(jīng)記者 涂穎浩    

每經(jīng)記者 涂穎浩

今年初，江蘇一客戶在2~3月的一個(gè)多月時(shí)間內(nèi)，向40余家壽險(xiǎn)公司購(gòu)買(mǎi)了大量短期意健險(xiǎn)，累計(jì)身故保險(xiǎn)金超過(guò)4000萬(wàn)元。該事件一度引發(fā)市場(chǎng)熱議，也折射出保險(xiǎn)公司所面臨的一大問(wèn)題：由于行業(yè)內(nèi)各家公司缺乏數(shù)據(jù)共享，保險(xiǎn)公司無(wú)法在投保時(shí)對(duì)客戶進(jìn)行篩選，從而避免騙保案例出現(xiàn)。

在每日經(jīng)濟(jì)新聞11月15日舉辦的“健康險(xiǎn)創(chuàng)新論壇”上，與會(huì)業(yè)內(nèi)人士就道德風(fēng)險(xiǎn)——這一阻礙健康險(xiǎn)發(fā)展的問(wèn)題展開(kāi)了深度討論。

●現(xiàn)狀：行業(yè)數(shù)據(jù)缺乏共享

《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者注意到，談及數(shù)據(jù)缺失給健康險(xiǎn)發(fā)展帶來(lái)的問(wèn)題時(shí)，多位與會(huì)業(yè)內(nèi)人士提到了道德風(fēng)險(xiǎn)。

國(guó)華人壽信息技術(shù)總監(jiān)趙巖指出，由于缺少醫(yī)療數(shù)據(jù)的檔案，保險(xiǎn)公司沒(méi)有辦法避免騙保行為的發(fā)生，也沒(méi)有辦法對(duì)客戶進(jìn)行篩選。他表示，“各家公司之間的數(shù)據(jù)沒(méi)有共享，行業(yè)內(nèi)的數(shù)據(jù)也沒(méi)有共享，非行業(yè)的全國(guó)性的醫(yī)療數(shù)據(jù)也沒(méi)有形成共享。這一塊是非常阻礙健康險(xiǎn)未來(lái)發(fā)展的。”以國(guó)華的案例來(lái)講，目前發(fā)生了差不多有1300萬(wàn)元的騙保額。他形容道，沒(méi)有數(shù)據(jù)排查機(jī)制，就像是撞大運(yùn)，就看你撞出去是什么樣。

類似上述極端案例的發(fā)現(xiàn)，得益于非官方的行業(yè)交流。與會(huì)業(yè)內(nèi)人士表示，各家公司有一個(gè)理賠群，如果覺(jué)得這個(gè)人在某一家公司的單子有點(diǎn)多，會(huì)把這個(gè)人的身份證放在這個(gè)理賠群里面說(shuō)一下，然后大家回去查，如果發(fā)現(xiàn)是在3家以上投保的，就可以報(bào)告當(dāng)?shù)乇１O(jiān)局，利用監(jiān)管力量解決。

同方全球人壽產(chǎn)品開(kāi)發(fā)部負(fù)責(zé)人表示，“在很多情況下，這些案件都是通過(guò)再保險(xiǎn)公司發(fā)現(xiàn)的，保險(xiǎn)公司之間發(fā)現(xiàn)的概率現(xiàn)在還是比較小，建議看看是否能夠通過(guò)再保險(xiǎn)公司實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享來(lái)防范此類道德風(fēng)險(xiǎn)。”此外，黑名單也屬于此類行業(yè)交流的模式，當(dāng)某些騙保形成共識(shí)，基本上會(huì)被行業(yè)納入黑名單，雖然沒(méi)有明確的規(guī)定，但是大家都心照不宣。

在非官方行業(yè)交流之外，保險(xiǎn)公司自身也有避免騙保的經(jīng)驗(yàn)。趙巖表示，“我們差不多3年前就開(kāi)始在網(wǎng)上賣意健險(xiǎn)，從我們自己的數(shù)據(jù)來(lái)看，就發(fā)現(xiàn)這樣一個(gè)特點(diǎn)——大量騙保基本上是來(lái)自于自平臺(tái)，第三方渠道來(lái)的很少。所以我們把醫(yī)療險(xiǎn)放在第三方平臺(tái)上，通過(guò)線下傭金代理人的方式去做推廣，并規(guī)定引流來(lái)的客戶才可以購(gòu)買(mǎi)產(chǎn)品。”

他解釋稱，“通過(guò)同事介紹或者是行業(yè)內(nèi)介紹的客戶，是很容易知道怎么去鉆空子的?；旧纤@一點(diǎn)空子就把利潤(rùn)給吃掉了。反過(guò)來(lái)講，我們更愿意把這種產(chǎn)品賣給所謂的“小白客戶”；或者說(shuō)是他對(duì)產(chǎn)品并不太了解，但有需求的客戶。如果客戶沒(méi)有代理人在旁邊指導(dǎo)，就更不容易鉆保險(xiǎn)公司的空子，這樣對(duì)于整個(gè)市場(chǎng)良性發(fā)展是有好處的。無(wú)論是定價(jià)也好，發(fā)生率也好，能夠把企業(yè)利潤(rùn)控制在合理范疇之內(nèi)。”他表示，對(duì)于保險(xiǎn)公司而言，這種帶有杠桿性質(zhì)的產(chǎn)品，“客群”對(duì)于理賠具有巨大的影響。

此外，在產(chǎn)品設(shè)計(jì)上，保額逐年遞增型的長(zhǎng)期消費(fèi)型產(chǎn)品可以避免首年的騙保。對(duì)此，與會(huì)業(yè)內(nèi)人士呼吁監(jiān)管政策進(jìn)一步放開(kāi)相關(guān)產(chǎn)品的申報(bào)。“根據(jù)再保的數(shù)據(jù)，80%的騙保是來(lái)自于首年。如果得了重疾買(mǎi)了重疾險(xiǎn)，活過(guò)365天沒(méi)有去看的，這種可能性是很小的。”

●險(xiǎn)企：應(yīng)加強(qiáng)業(yè)內(nèi)數(shù)據(jù)合作

就健康險(xiǎn)面臨的道德風(fēng)險(xiǎn)來(lái)說(shuō)，與會(huì)業(yè)內(nèi)人士呼吁，應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)行業(yè)內(nèi)數(shù)據(jù)的交流與合作。不過(guò)，健康險(xiǎn)產(chǎn)品的復(fù)雜性還體現(xiàn)在與多部門(mén)、多領(lǐng)域的交互，僅僅依靠保險(xiǎn)公司自身能力很難打開(kāi)局面。所幸的是，中國(guó)保信已搭建健康險(xiǎn)平臺(tái)，承擔(dān)了信息共享頂層設(shè)計(jì)職能。

與會(huì)業(yè)內(nèi)人士表示，中國(guó)保信正在采集行業(yè)健康險(xiǎn)數(shù)據(jù)，“稅收優(yōu)惠性健康險(xiǎn)在保戶的投保單上有一個(gè)專門(mén)聲明，即同意把所有的醫(yī)療信息向中國(guó)保信公開(kāi)。”除此之外，中國(guó)保信健康險(xiǎn)平臺(tái)定義為實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)、醫(yī)療、社保和稅務(wù)等相關(guān)方互聯(lián)互通的信息共享平臺(tái)。

據(jù)中國(guó)保信的官方介紹，健康險(xiǎn)平臺(tái)將致力于整合保險(xiǎn)和健康等領(lǐng)域的數(shù)據(jù)，提供風(fēng)險(xiǎn)模型、精算定價(jià)、醫(yī)療健康行為模式、信用體系等方面的增值服務(wù)。平臺(tái)還將協(xié)助提高健康險(xiǎn)在健康教育、體檢預(yù)防、診斷治療、醫(yī)療付費(fèi)和預(yù)后康復(fù)等健康管理方面的作用，提升健康險(xiǎn)在醫(yī)療保障體系中的地位，滿足社會(huì)多樣化的健康保障需求。

與會(huì)業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，“上述信息共享平臺(tái)有望在明年投放，保險(xiǎn)公司將很快獲取一些數(shù)據(jù)，但具體投放效果有待觀察。”趙巖還提到，“中國(guó)保信登記系統(tǒng)48小時(shí)的時(shí)間差，可能還會(huì)有一些隱患。如果時(shí)間差超過(guò)24小時(shí)或者48小時(shí)，那么這個(gè)數(shù)據(jù)的有效性就要大打折扣了。”

對(duì)健康險(xiǎn)，尤其是涉及到醫(yī)療險(xiǎn)的數(shù)據(jù)而言，最大的問(wèn)題還在于法律授權(quán)。弘康人壽總裁張科表示，“如果對(duì)方?jīng)]有成為保險(xiǎn)公司的客戶，而去查對(duì)方的醫(yī)療記錄，應(yīng)該是涉及到隱私問(wèn)題的。未來(lái)在告知的時(shí)候，可以授權(quán)保險(xiǎn)公司使用數(shù)據(jù)，但是可能會(huì)有幾年的過(guò)程。”

《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者注意到，11月21日，中國(guó)保信和螞蟻金服聯(lián)合對(duì)外宣布，雙方已達(dá)成戰(zhàn)略合作，并將重點(diǎn)在健康險(xiǎn)和車險(xiǎn)反欺詐等領(lǐng)域展開(kāi)合作。

據(jù)悉，雙方將嘗試連接保險(xiǎn)公司和醫(yī)療機(jī)構(gòu)，打通患者、醫(yī)院、社保、商保之間的鏈路，大幅簡(jiǎn)化理賠流程。同時(shí)，保險(xiǎn)公司和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息打通后，消費(fèi)者在支付醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，就可以同時(shí)看到自己的社保和商業(yè)保險(xiǎn)信息，并發(fā)起在線理賠。

嘉賓觀點(diǎn)

華夏保險(xiǎn)法人保險(xiǎn)事業(yè)部總經(jīng)理張新：可借鑒并升級(jí)國(guó)外健康險(xiǎn)一體化模式

◎每經(jīng)記者 袁園

華夏保險(xiǎn)法人保險(xiǎn)事業(yè)部總經(jīng)理張新在每日經(jīng)濟(jì)新聞11月15日舉辦的“健康險(xiǎn)創(chuàng)新論壇”上表示，從華夏保險(xiǎn)銷售的健康險(xiǎn)產(chǎn)品來(lái)看，價(jià)格低、保障全是健康險(xiǎn)產(chǎn)品在市場(chǎng)上受歡迎的根本原因。

張新認(rèn)為，要真正做到價(jià)格低、保障全，“首先，要求有精算師的能力；其次是從大方向上做到控制固定成本，降低銷售成本。”現(xiàn)在全渠道都在銷售重疾險(xiǎn)等，渠道不同，銷售的方式和團(tuán)隊(duì)的能力會(huì)有區(qū)別，但服務(wù)是全渠道銷售過(guò)程中需要重視的一個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)。

張新繼續(xù)表示，一方面，要讓客戶在購(gòu)買(mǎi)產(chǎn)品時(shí)，給消費(fèi)者更多附加值的體驗(yàn)，讓他有選擇的意愿；另一方面，在銷售的過(guò)程中，不僅要幫助客戶購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)產(chǎn)品，還要給客戶提供一些附加值服務(wù)。

“通過(guò)這些優(yōu)質(zhì)服務(wù)，不僅能提高客戶的認(rèn)同度，還可以通過(guò)健康管理讓客戶身體狀況變得更好。”張新表示，客戶發(fā)病率小了，險(xiǎn)企的賠付率自然就會(huì)降低，這些都是相輔相成的。

雖然一體化服務(wù)在國(guó)內(nèi)尚屬探索期，但美國(guó)早已有成型的模式存在。“國(guó)外有一個(gè)比較典型的案例——凱撒，它典型的特點(diǎn)就是把保險(xiǎn)、醫(yī)院和醫(yī)生融為一體。”

張新認(rèn)為，在國(guó)內(nèi)也可以借鑒這種模式，并在此基礎(chǔ)上進(jìn)行升級(jí)、實(shí)踐。盡管國(guó)內(nèi)不一定能快速地達(dá)到一體化的程度，但是保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可以跟一些醫(yī)院、健康管理的機(jī)構(gòu)合作，共同發(fā)展。

渤海人壽多元渠道部總經(jīng)理劉剛：小險(xiǎn)企需共享醫(yī)院網(wǎng)點(diǎn)資源

◎每經(jīng)記者 涂穎浩

在每日經(jīng)濟(jì)新聞11月15日舉辦的“健康險(xiǎn)創(chuàng)新論壇”上，渤海人壽多元渠道部總經(jīng)理劉剛表示，作為一家初創(chuàng)型保險(xiǎn)公司，渤海人壽正處在一個(gè)摸索的階段。

劉剛認(rèn)為，健康險(xiǎn)盈利狀況不樂(lè)觀，一是由于普遍存在著逆選擇風(fēng)險(xiǎn)，短期很難看到解決辦法；二是作為商業(yè)保險(xiǎn)公司，在與醫(yī)療系統(tǒng)談判時(shí)不對(duì)等，也無(wú)法實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用等成本的管控。而收購(gòu)醫(yī)院，通過(guò)保險(xiǎn)公司自己建立醫(yī)療網(wǎng)點(diǎn)來(lái)實(shí)現(xiàn)前端控費(fèi)，是較為可行的解決辦法，但并非對(duì)所有保險(xiǎn)公司都適用。

劉剛還透露，“目前收購(gòu)醫(yī)院的價(jià)碼很高，一些二級(jí)醫(yī)院動(dòng)輒幾千萬(wàn)元，而三級(jí)醫(yī)院的收購(gòu)大門(mén)目前基本沒(méi)有打開(kāi)。”此外，孤立的醫(yī)院網(wǎng)點(diǎn)無(wú)助于前端控費(fèi)，還必須要建立一個(gè)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)，而想要在全國(guó)范圍內(nèi)建立醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)，則需要大量的資金投入。

劉剛稱，小保險(xiǎn)公司應(yīng)該聯(lián)合起來(lái)，共享各自的醫(yī)院網(wǎng)點(diǎn)資源，實(shí)現(xiàn)控費(fèi)端資源合作。此外，結(jié)合國(guó)外的經(jīng)驗(yàn)，在針對(duì)費(fèi)用報(bào)銷型產(chǎn)品上，可以通過(guò)法人、團(tuán)體的方式在一定程度上減少或避免逆向選擇的風(fēng)險(xiǎn)。

最后，劉剛坦言，在產(chǎn)品創(chuàng)新上，小保險(xiǎn)公司可以針對(duì)一些特殊的病種、診療，開(kāi)發(fā)細(xì)分市場(chǎng)產(chǎn)品，以帶來(lái)更高的定價(jià)權(quán)和利潤(rùn)空間；在服務(wù)的創(chuàng)新上，可以更多地進(jìn)入到前端醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域等，以形成靠服務(wù)賺錢(qián)的模式。

同方全球人壽產(chǎn)品開(kāi)發(fā)部負(fù)責(zé)人：險(xiǎn)企可對(duì)客戶區(qū)分類別、層次管理

◎每經(jīng)記者 涂穎浩

11月15日，同方全球人壽產(chǎn)品開(kāi)發(fā)部負(fù)責(zé)人參加了每日經(jīng)濟(jì)新聞舉辦的“健康險(xiǎn)創(chuàng)新論壇”。在會(huì)上，他表示，近年來(lái)，以重疾險(xiǎn)為主要險(xiǎn)種的健康險(xiǎn)顯示了快速增長(zhǎng)的態(tài)勢(shì)，但中國(guó)健康險(xiǎn)占總保費(fèi)規(guī)模的比重與發(fā)達(dá)國(guó)家相比還存在較大差距。此外，人口老齡化也將打開(kāi)健康險(xiǎn)，特別是長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)的增長(zhǎng)空間。

但是，因?yàn)檫^(guò)度治療等問(wèn)題導(dǎo)致醫(yī)療理賠率太高，保險(xiǎn)企業(yè)面臨的風(fēng)險(xiǎn)較大，尤其是團(tuán)體醫(yī)療險(xiǎn)盈利情況較差，給醫(yī)療險(xiǎn)的發(fā)展帶來(lái)一定困難。在此狀況下，符合壽險(xiǎn)大數(shù)法則原理的重疾險(xiǎn)由于發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較易控制，且能滿足客戶低費(fèi)率高保障的需求，得到迅速發(fā)展，現(xiàn)已成為人身保險(xiǎn)市場(chǎng)上重要的保障型產(chǎn)品。

然而，該負(fù)責(zé)人對(duì)國(guó)內(nèi)保險(xiǎn)公司在銷售健康險(xiǎn)、個(gè)險(xiǎn)業(yè)務(wù)時(shí)，集中于重疾險(xiǎn)的現(xiàn)象心存疑慮。

某些重大疾病在將來(lái)有可能成為發(fā)生率較高的普通疾病，集中銷售重疾險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司如果沒(méi)有合理的風(fēng)險(xiǎn)管控措施，將可能面臨虧損風(fēng)險(xiǎn)。

此外，因?yàn)槭袌?chǎng)競(jìng)爭(zhēng)激烈，目前在售的重疾險(xiǎn)所保障的疾病種類越來(lái)越多，賠付次數(shù)也由一次擴(kuò)張到多次。目前，醫(yī)療服務(wù)公司一般按客戶數(shù)量收取固定費(fèi)用，但客戶使用服務(wù)的需求會(huì)隨著年齡的增長(zhǎng)而增加，當(dāng)服務(wù)需求增多時(shí)，固定費(fèi)用是否能繼續(xù)滿足不斷增長(zhǎng)的醫(yī)療服務(wù)需求？如果無(wú)法提供穩(wěn)定服務(wù)，將會(huì)產(chǎn)生很多的客戶投訴，從而影響險(xiǎn)企的經(jīng)營(yíng)質(zhì)量。

該負(fù)責(zé)人還認(rèn)為，自2013年以來(lái)，重大疾病保險(xiǎn)增長(zhǎng)非常迅速，主要有三個(gè)原因：第一，客戶需求確實(shí)存在；第二，大家的生活水平有所提高，保險(xiǎn)意識(shí)提升，對(duì)健康狀況更為關(guān)注；第三，整體利率下行，從銷售角度看，利率下行對(duì)保障型產(chǎn)品來(lái)說(shuō)，有時(shí)會(huì)起到促進(jìn)作用。

那么，險(xiǎn)企將如何迎合客戶需求而開(kāi)發(fā)有效的醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品？他認(rèn)為，數(shù)據(jù)需要支持，要在產(chǎn)品設(shè)計(jì)上針對(duì)不同的人群厘定不同的保費(fèi)，既要防止過(guò)度醫(yī)療費(fèi)用支出，還要提高產(chǎn)品的吸引力。另外，走健康險(xiǎn)和健康產(chǎn)業(yè)結(jié)合這條路，可以將事前、事中、事后整個(gè)過(guò)程結(jié)合起來(lái)，對(duì)客戶區(qū)分類別，分層次進(jìn)行合理管理。